平日9:30~17:30 土日祝祭日休み

各種用紙、資料のダウンロード

加入申込書や労災保険事故申請書など、各種用紙や資料を下記からダウンロードできます。
ダウンロードした内容を印刷し、郵送またはFAXにて、関東一人親方労災保険協力会までお送りください。

申し込み関連資料

書類名 用途 ファイル
加入申込書 労災保険の加入申し込み用紙です。 PDF
更新申込書 労災保険の更新申し込み用紙です。 PDF
脱退依頼書 当団体からの脱退申し込み用紙です。 PDF
労災事故発生報告書 労災事故が起きたときに記入して提出いただく書類です。
「労災事故発生報告」に関しては下記フォームからも受け付けています。
PDF
(業務上)
PDF
(通勤災害)

登録内容の変更や訂正用紙

書類名 用途 ファイル
各種変更届 住所、連絡先、メールアドレス等に変更や訂正があった場合にご提出いただく用紙です。 PDF

資料ダウンロード

書類名 用途 ファイル
労災保険ご加入の流れ 労災保険ご加入の流れが説明しています。 PDF
労災保険パンフレット 補償内容や費用に関して説明しています。 PDF
加入時健康診断 加入時健康診断に関して説明しています。 PDF
遵守事項及び確認事項 遵守事項及び確認事項に関して説明しています。 PDF

労災事故発生時の流れ

深呼吸してから、落ち着いて流れを確認しましょう。慌てる必要はありません。

労災事故が発生

ケガをしてしまわれた場合は、すぐに病院を受診してください。そして「仕事中のケガである」ことを病院へお申し出てください。
治療費の支払いは病院の指示に従ってください(全額負担・一部負担・負担なし)。
※健康保険証は使用しないでください。

労災事故の報告

親方様から当団体へ事故の報告を行ってください。
以下の「労災事故発生申請フォーム」又は「各種用紙、資料のダウンロード」から「労災事故発生報告書」を出力し、メール、郵送又はFAXにてご報告下さい。「労災事故発生報告書」をメール、郵送又はFAXでご希望の方は下記までご連絡ください。

関東一人親方労災保険協力会
電話:03-5829-5049
FAX:03-5829-5051
メール:info@kanto-rousai.com

労災事故の内容を確認

親方様からご報告いただいた労災事故の内容を当団体にて確認いたします。労災事故内容に基づいて質問事項や今後の流れについて当団体より電話またはメールでご連絡致します。

労災申請書類の作成と送付

当団体で親方様の労災申請書類を作成し、ご自宅などに郵送いたします。

書類を提出いただきます

当団体から届いた書類をご確認の上、受診した病院・薬局等にご提出ください。提出の際、支払い済の領収書がある場合は届いた書類と一緒にご提出ください。支払い済の費用がご返金され、以後の受診費用が無料になります。
病院の転院や休業申請、障害補償申請等に関しては医師の指示がありましたら都度、当団体宛にご連絡いただくようお願いいたします。それぞれの提出書類を作成し、ご郵送いたします。

<ご注意ください>
※平日の事故報告については、遅くとも2営業日以内に返信致します。
※土日祝祭日の事故報告については、祝祭日明けの返信になる場合があります。
※以下の「労災事故発生申請フォーム」から申請いただきますと、当団体から自動返信メールが届きます。自動返信メールが届かない場合、メールの設定等により当団体へメールが届いていない可能性があります。その場合は、設定を見直して再度送信をお願います。
※申請前に「災害発生の事実確認のための書類(請負契約書、発注書、工事日程表、作業日報等)」をご用意いただくことでスムーズに申請を進めることができます。

労災事故発生申請フォーム

    お名前(姓) (必須)
    お名前(名) (必須)
    フリガナ(姓) (必須)
    フリガナ(名) (必須)
    整理番号 (必須)
    ※組合員証に記載されている番号を入力してください。
    メールアドレス (必須) メールアドレス

    メールアドレス(確認用)
    電話番号 (必須)
    労災事故の種類 (必須)
    労災事故発生日時 (必須) 発生日 西暦
    発生時間 時 
    労災事故の内容 (必須)
    ※どういった仕事で、何の作業をしているとき、どこをケガしたのか具体的に教えてください。
    労災事故が発生した現場名 (必須)
    ※個人宅の場合は「〇〇様邸」や仮称でも構いません。
    労災事故が発生した住所 (必須)
    郵便番号  -
    都道府県 
    市区町村

    町名番地等

    建物名等

    ※マンション名や部屋番号がある場合、必ず正確に入力してください。
    現場責任者(現認者)の氏名 (必須)
    ※氏と名の間にはスペース(空白)を入れてください。(例:現認 太郎)
    ※請け負った建設工事の現場責任者として、労災に遭われたご本人様以外の氏名をご入力ください。
    ※災害を目撃した方、または近くにいた方・災害発生を最初に報告した方など。
    ※現認者の方にはこの度の労災に関して連絡をする場合がございます。
    現場責任者(現認者)の電話番号 (必須)
    現場責任者(現認者)との関係 (必須)
    親方様が初めて医療機関へ行った日 (必須) 西暦
    親方様が受診した医療機関名 (必須)
    ※複数ある場合は備考欄にご記入下さい。
    親方様が受診した医療機関の電話番号 (必須)
    親方様が受診した医療機関の住所 (必須)
    郵便番号  -
    都道府県 
    市区町村

    町名番地等

    建物名等

    ※医療機関が複数ある場合は、下の備考欄に全て(病院、診療所、薬局)の名称、住所、TEL、初診日をご記入ください。
    薬局の利用 (必須)
    本件で利用した薬局名
    (薬局の利用がある方のみ必須)
    ※複数ある場合は備考欄にご記入下さい。
    本件で利用した薬局の住所
    (薬局の利用がある方のみ必須)
    郵便番号  -
    都道府県 
    市区町村

    町名番地等

    建物名等

    ※マンション名や部屋番号がある場合、必ず正確に入力してください。
    本件で利用した薬局の電話番号
    (薬局の利用がある方のみ必須)
    休業の有無 (必須)
    備考

    注意事項

    ご利用にあたっての注意事項をご確認ください。

    ※書類作成にあたり医療機関とのやり取りは会員様又は加入者様が主として行ってください。
    ※労災給付の受給の可否は当団体では一切の責任を負いません。
    ※労災保険の給付には給付ごとに時効があります。一定期間経過すると請求権が消滅しますので、お早めにお手続きをお願い致します。なお、時効についての詳細は「よくあるご質問」をご確認ください。

    入力いただいた内容をご確認いただき、間違いがなければ下の「上記内容で送信する」にチェックを入れ、「送信する」ボタンをクリックしてください。


    労災事故手続きに関する費用について

    関東一人親方労災保険協力会では、親方様には申請手続きによる費用負担は一切ございません。

    お問い合わせ・資料請求・
    お申し込みはこちらから

    03-5829-5049 平日(月~金)9:30~17:30
    土日祝休み

    インターネット(24時間、365日受付)

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