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男性女性

日本国籍外国籍
※添付いただく身分証明書が異なります。

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※加入されるご本人様の現住所の郵便番号をご記入ください。

北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

1.大工2.左官工事3.土木工事4.屋根工事5.外壁工事6防水工事7.塗装工事8.鍛冶工事9.とび工事10.型枠コンクリート工事11.内装仕上工事12.建具工事13.ガラス工事14.板金工事15.鉄筋工事16.電気工事17.通信工事18.配管工事19.空調設備工事20.造園工事21.住宅設備工事22.機械器具設置工事23.レンガ・タイル・ブロック工事24.解体工事25.現場管理26.その他
現場管理・その他を選択された方

はいいいえ
粉じん作業を行う業務に3年以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

はいいいえ
振動工具を使った業務に1年以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

はいいいえ
鉛を使う業務に6ヶ月以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

はいいいえ
有機溶剤を使う業務に6ヶ月以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

はいいいえ
除染作業を含む業務に従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

通常加入（年度末まで加入）短期加入（1カ月間）短期加入（2カ月間）短期加入（3カ月間）　
※注１：短期加入の場合、加入期間の延長および短縮はできません。ご契約期間の満了日をもって「脱退」となります。
※注２：特定業務に該当する場合は短期加入はできません。
上記の注１，注２を確認しました。

3,5004,0005,0006,0007,0008,0009,00010,00012,00014,00016,00018,00020,00022,00024,00025,000 円
※3,500円～25,000円の中から選択してください。

準備が整ったらすぐに加入希望加入日を指定　（カレンダーから選択してください）
※加入日を指定される場合は、本日から3日目以降の日付をご指定ください。
※加入日はご入金確認後1～2営業日後となりますので、ご希望日に加入できない場合がございます。予めご了承ください。
※ご入金予定日を考慮して加入日をご指定ください。

一括払い（年払い）になります。

銀行振込となります。

メールFAX郵送

—以下から選択してください—2345678910人
※同時に申し込まれる人数を選択してください。2名以上で申し込まれる場合は、以下の団体申込代表者のご連絡先をご記入ください。

代表者指名または会社名
フリガナ（カタカナで入力してください）
代表者住所（加入証送付先）
代表者電話番号