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お申込み

補償対象の方について

当団体(関東一人親方労災保険協力会)は労働局から承認を受けている一人親方団体です。
補償対象の方は「建設業のお仕事を請負契約でされている一人親方」です。
詳細に関しては以下をご確認頂いた上でお申し込みください。

労災保険お申し込みフォーム

    お申込者 (必須)
    お名前(姓) (必須)
    お名前(名) (必須)
    フリガナ(姓) (必須)
    フリガナ(名) (必須)
    生年月日 (必須) 西暦
    性別 (必須)
    国籍 (必須)
    ※添付いただく身分証明書が異なります。
    郵便番号 (必須) -
    ※加入されるご本人様の現住所の郵便番号をご記入ください。
    都道府県 (必須)
    市区町村 (必須)
    町丁名
    番地・建物・部屋番号など
    電話番号または携帯電話番号 (必須)
    FAX番号
    メールアドレス (必須)
    職種 (必須)
    現場管理・その他を選択された方

    特定業務情報

    特定業務に従事した期間がある場合、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合もございます。健康診断が必要になる場合は、このフォームからのお申し込みを受信後、改めて弊社より詳細をご連絡いたします。
    健康診断の結果によって、労災保険への加入が認められない場合もございます。
    特定業務については「一人親方の労災保険とは」をご覧ください。
    特定業務に該当されない場合は「いいえ」を選択してください。その場合は健康診断不要です。

    特定業務 粉じん (必須)
    粉じん作業を行う業務に3年以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。
    特定業務 振動 (必須)
    振動工具を使った業務に1年以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。
    特定業務 鉛 (必須)
    鉛を使う業務に6ヶ月以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。
    特定業務 有機溶剤 (必須)
    有機溶剤を使う業務に6ヶ月以上従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。
    特定業務 除染作業 (必須)
    除染作業を含む業務に従事されていた方は「はい」を、そうでない方は「いいえ」を選択してください。

    ご契約内容

    加入期間 (必須)  
    ※注1:短期加入の場合、加入期間の延長および短縮はできません。ご契約期間の満了日をもって「脱退」となります。
    ※注2:特定業務に該当する場合は短期加入はできません。
    給付基礎日額 (必須)
    加入希望日 (必須)  (カレンダーから選択してください)
    ※加入日を指定される場合は、本日から3日目以降の日付をご指定ください。
    ※加入日はご入金確認後1~2営業日後となりますので、ご希望日に加入できない場合がございます。予めご了承ください。
    ※ご入金予定日を考慮して加入日をご指定ください。
    支払い方法 一括払い(年払い)になります。
    支払い手段 銀行振込となります。
    費用のご案内方法 (必須)
    団体申し込み
    ※同時に申し込まれる人数を選択してください。2名以上で申し込まれる場合は、以下の団体申込代表者のご連絡先をご記入ください。
    団体申込代表者 代表者指名または会社名
    フリガナ(カタカナで入力してください)
    代表者住所(加入証送付先)
    代表者電話番号

    身分証明書の送付方法


    ・身分証明書画像を貼付(ファイル容量5Mまで):




    ※費用に関するご案内は身分証明書の確認後となります。ご了承ください。
    ※身分証明書は顔写真付きのもの(運転免許証、パスポート等)1点、または、顔写真のない身分証明書(健康保険証、住民票等)2点が必要です。運転免許証は裏面も必要です。
    ※外国籍の方は在留カード、または、特別永住者証明書が必要です(在留資格や就労制限の有無によっては、ご加入いただけない場合もあります)。
    ※画像に不備(ぼやけている、身分証明書の一部が欠けている、光の反射で見えづらくなっている、証明書の有効期限が切れている等)のある場合は再提出が必要になります。迅速な加入手続きへつなげるため、送信前に必ずご確認ください。

    ご要望やご意見など

    以下の注意事項を必ずご確認ください。

    ご利用にあたっての注意事項をご確認ください。

    【協力会員】
    1. 協力会員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地(【住所の確認】に記載の都道府県)を有する建設業の自営業者とします。
    2. 入会希望者が協力会員として不適切と認められる場合は、協力会はその者の入会を拒否する場合があります。
    3. 協力会を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を協力会に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
    4. 協力会員が正当な理由なく会費の納入を怠ったとき、又は協力会の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。

    【加入日】
    特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当協力会が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前(届出当日も含む)の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。
    なお、特別加入はご入金いただいた日(休日を除く15時まで)の翌日以降のご希望日になります。
    お急ぎの場合はお電話にてご確認ください。

    【フォームでの加入のお申し込み】
    1. 入会時には、入会金として1,100円(税込)かかります。
    2. 年間費用は保険料と会費(月額550円(税込))の合計額です。
    3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当協力会より「費用案内(納入通知書)」を、ご郵送、FAXまたはメール送信致します。
    4. お申し込みの際に身分証明書の画像またはコピーを当協力会までお送りください。「お申し込み」と「身分証明書」が揃わなければ費用案内はお送りできません。
    5. ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
    6. ご加入日から1週間程で労災保険加入証明をご郵送致します。

    【注意事項】
    1. 特別加入は、年度末(3月31日)をもって失効いたします。2月末までに、更新および変更確認書を送付させていただきます。
    2. 正当な理由なく(ご連絡無く)手続きが遅れた場合、次年度以降(4月以降)の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当協力会は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
    3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」(費用は無料)を受けていただく必要がある場合がございます。その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。また、受診の指示に従っていただけない場合は、当協力会として特別加入の申請自体を取り下げさせていただくことがございます。
    その場合、お預かりしている費用から入会金相当分を差し引いて返金致しますが、以後、当協力会での加入受付はできなくなります。

    【連絡事項】
    下記の事項が生じた場合はすみやかに当協力会にご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。

    • 氏名の変更
    • 住所の変更
    • 電話番号の変更
    • 職種の変更
    • 負傷で通院する場合
    • 病院を変更する場合
    • 休業する場合
    • 死亡した場合

    【個人情報の取り扱いについて】
    当協力会では、ご登録いただいた個人情報(氏名、住所、生年月日、メールアドレス等の個人を特定できる情報)につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当協力会からのお知らせ以外には使用いたしません。

    お申し込み内容を確認し、上記「ご利用にあたっての注意事項」にチェックを入れた後「送信する」ボタンを押してください。

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    インターネット(24時間、365日受付)

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